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人民日?qǐng)?bào)消息 

醫(yī)保未規(guī)定住院費(fèi)和天數(shù)限制

12個(gè)地區(qū)試點(diǎn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施目前已逾一年,。一段時(shí)間以來(lái),，關(guān)于醫(yī)保和生育險(xiǎn)的網(wǎng)文持續(xù)在一些網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)傳播,，引發(fā)公眾討論,。“醫(yī)保規(guī)定住院不能超15天”“看病前要到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)一下,，否則不報(bào)銷(xiāo)”“男職工和不再生育的女職工不用繳生育險(xiǎn)”……這些說(shuō)法是否符合國(guó)家政策,，存在哪些誤解誤讀?記者采訪了人力資源和社會(huì)保障部相關(guān)負(fù)責(zé)人以及專(zhuān)家學(xué)者,，解析醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的相關(guān)政策,。

先到社區(qū)醫(yī)院然后轉(zhuǎn)院才能報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)保規(guī)定住院不能超15天?

回應(yīng)：基層首診并非強(qiáng)制規(guī)定,，醫(yī)保無(wú)住院費(fèi)用,、天數(shù)限制

“基層首診并非強(qiáng)制規(guī)定，患者可自由選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不需要任何轉(zhuǎn)診手續(xù),。”中國(guó)社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所社會(huì)保障研究室主任陳秋霖說(shuō),，基層首診和雙向轉(zhuǎn)診主要通過(guò)報(bào)銷(xiāo)杠桿實(shí)現(xiàn)?；鶎釉\療報(bào)銷(xiāo)比例比大醫(yī)院高,，以此鼓勵(lì)引導(dǎo)患者去基層首診，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療,，但基層首診并非強(qiáng)制規(guī)定,。

“醫(yī)保政策從未規(guī)定過(guò)參保人員住院費(fèi)用限額。”陳秋霖說(shuō),，“衛(wèi)生健康主管部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用有考核,，對(duì)平均住院日有規(guī)定;醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額控制，對(duì)于部分病種實(shí)行單病種限價(jià),，相應(yīng)的病種不能超過(guò)一定的限額,，但這些都是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，是總量控制,，并不針對(duì)單個(gè)病人。即使醫(yī)院超過(guò)醫(yī)保限額,，也不會(huì)讓參保人自付醫(yī)療費(fèi),。”

網(wǎng)上有一種說(shuō)法：“醫(yī)保住院有天數(shù)限制，15天住院限制是鐵規(guī),。”對(duì)此,，陳秋霖表示，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)有平均住院日考核,，限定住院天數(shù)并不針對(duì)單個(gè)病人?，F(xiàn)實(shí)中，有的患者住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，為了降低平均住院日,，個(gè)別醫(yī)院會(huì)要求病人出院，然后重新住院,。但醫(yī)保部門(mén)沒(méi)有這方面的規(guī)定,。”

醫(yī)保斷繳3個(gè)月余額清零，個(gè)人賬戶的錢(qián)可自由使用?

回應(yīng)：個(gè)人醫(yī)保賬戶不會(huì)清零,，但限制支付范圍,，不能套現(xiàn)

中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共經(jīng)濟(jì)研究室主任王震介紹，以職工醫(yī)保為例,，實(shí)行統(tǒng)籌加個(gè)人賬戶的制度,，而且連續(xù)繳費(fèi)滿一定年限后(一般25年，也有20年或15年)，退休無(wú)需繳費(fèi)即可享受待遇,。斷繳3個(gè)月后,，統(tǒng)籌賬戶計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限需重新開(kāi)始計(jì)算，原來(lái)的繳費(fèi)年限清零,。但一些地區(qū)也允許在退休時(shí)補(bǔ)繳,，以達(dá)到連續(xù)繳費(fèi)年限，“個(gè)人賬戶里的錢(qián)都是自己的,，不會(huì)清零,。”

“對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制,，不存在個(gè)人賬戶,，也就沒(méi)有清零的說(shuō)法。”王震說(shuō),，一些地區(qū)規(guī)定斷繳一定時(shí)間后(各地時(shí)間不同),，就不再享受待遇，無(wú)法報(bào)銷(xiāo),，但只要重新繳費(fèi)就可在次月享受待遇,。

醫(yī)保卡個(gè)人賬戶歸屬個(gè)人,，但其基金構(gòu)成除了個(gè)人繳費(fèi)外,，還有統(tǒng)籌基金劃入部分，因此要嚴(yán)格按照個(gè)人賬戶支付范圍使用,，不得隨意套現(xiàn),、串換物品。個(gè)人賬戶只能限于醫(yī)療用途,。陳秋霖說(shuō),，部分省市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保賬戶家人共濟(jì)，可支付配偶,、子女,、父母的醫(yī)療保障費(fèi)用，僅限于直系親屬和配偶,，不能隨意借給別人刷卡,。

不少地方增加生育獎(jiǎng)勵(lì)假，職工生育津貼也相應(yīng)增加了?

回應(yīng)：目前國(guó)家對(duì)生育獎(jiǎng)勵(lì)假和津貼沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定

“生育保險(xiǎn)的待遇包括生育時(shí)產(chǎn)生的住院,、分娩等醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo),，以及女職工產(chǎn)假期間的生育津貼。”王震說(shuō),，用人單位參加生育保險(xiǎn)后,，本單位女職工生育期間的醫(yī)療費(fèi)用以及產(chǎn)假期間的工資都無(wú)需單位承擔(dān),，而是由生育保險(xiǎn)基金支付。

人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，“生育津貼是生育保險(xiǎn)待遇的一部分,，其發(fā)放是按照職工所在用人單位月繳費(fèi)平均工資除以30天，再乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)發(fā),。各地實(shí)際情況不同,，對(duì)生育保險(xiǎn)申報(bào)的期限規(guī)定也不相同，有3個(gè)月,、6個(gè)月的,，還有1年的。一般要求在規(guī)定的期限內(nèi)申領(lǐng),。一些地區(qū)試點(diǎn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施,，加強(qiáng)生育和醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理，擴(kuò)大覆蓋面,，合并實(shí)施后,，生育保險(xiǎn)的待遇不變。”

這位負(fù)責(zé)人說(shuō),，符合法律,、法規(guī)規(guī)定生育子女的夫妻，可以獲得延長(zhǎng)生育假的獎(jiǎng)勵(lì)或者其他福利待遇,。由于各地實(shí)際情況不同,，并未對(duì)生育獎(jiǎng)勵(lì)假進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，新增加生育獎(jiǎng)勵(lì)假納入生育津貼支付范圍,，其工資由生育保險(xiǎn)基金按照生育津貼支付標(biāo)準(zhǔn)支付。但全國(guó)有七八個(gè)省市并沒(méi)有延長(zhǎng)生育獎(jiǎng)勵(lì)假,，也沒(méi)有增加職工生育津貼,。

男職工和不再生育的女職工不用繳生育險(xiǎn)?

回應(yīng)：生育險(xiǎn)強(qiáng)制參保，用人單位須為所有職工繳納

一些公眾和企業(yè)經(jīng)營(yíng)者認(rèn)為,，“男職工不生孩子,，所以生育保險(xiǎn)和男職工沒(méi)關(guān)系”“生育保險(xiǎn)只是生育時(shí)有用，不再生育的話就可不繳納”,。

對(duì)此,，王震說(shuō)，生育保險(xiǎn)是法定社會(huì)保險(xiǎn),，強(qiáng)制參保,。生育險(xiǎn)對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)是企業(yè)雇傭女職工的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)的是企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn),，而不是職工的風(fēng)險(xiǎn),。生育險(xiǎn)只須企業(yè)繳費(fèi),。不論其用人單位有無(wú)女職工，也不論女職工是否在生育期,，用人單位都應(yīng)該為其職工參加生育保險(xiǎn),。生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)全部由單位承擔(dān)，個(gè)人無(wú)需繳費(fèi),。因此,，即使一個(gè)單位都是男職工，也應(yīng)該參加生育保險(xiǎn);女職工不再生育,，單位也應(yīng)當(dāng)繼續(xù)參加生育保險(xiǎn),。