原標(biāo)題：醫(yī)保支付方式改革已在全國大部分地區(qū)展開

醫(yī)保待遇有何變化（政策解讀·問答）

醫(yī)保支付方式改革已在全國大部分地區(qū)展開,，有群眾擔(dān)心醫(yī)保待遇會有變化。醫(yī)保支付方式怎么改,？對參保人有什么影響,？圍繞群眾關(guān)切的問題，國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人做出了解答,。

支付方式改革的目的絕不是簡單“控費(fèi)”

問：有人說醫(yī)保支付方式改革是因?yàn)獒t(yī)?；饹]錢了，要控制費(fèi)用支出,。這一說法有根據(jù)嗎,？

答：醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的具體方式，包括按項(xiàng)目付費(fèi),、按病種付費(fèi),、按床日付費(fèi)等，不同方式對臨床診療行為有不同的引導(dǎo)作用。我國先后啟動DRG（按病組）和DIP（按病種分值）付費(fèi)支付方式試點(diǎn),。到去年底,，超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開展DRG/DIP支付方式改革。改革后,，改革地區(qū)住院醫(yī)?；鸢错?xiàng)目付費(fèi)占比下降到1/4左右。

需要說明的是,，支付方式改革的目的絕不是簡單的“控費(fèi)”,，而是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治,、合理診療,，避免大處方、濫檢查,，更好保障參保人員權(quán)益,。改革后的支付標(biāo)準(zhǔn)隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價水平變動等適時提高,。每年,，醫(yī)保基金支出都維持增長趨勢,，并高于GDP和物價的增幅,。

從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定

問：這幾年，在一些地區(qū),，有患者住院2周后被要求出院,，再重新入院，說是支付方式改革后有規(guī)定“單次住院不超過15天”,。這是怎么回事,？

答：國家醫(yī)保部門從未出臺“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定。2022年,，國家醫(yī)保局還專門印發(fā)《關(guān)于全面排查并取消醫(yī)保不合理限制的通知》,，要求各地醫(yī)保部門全面深入排查對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理限制，存在問題的地方已完成清理,。

“單次住院不超過15天”的情況,，可能是部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了完成“平均住院日”“次均費(fèi)用”等考核指標(biāo)，設(shè)置比較粗放的管理措施,。對于將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”,，以“醫(yī)保額度到了”為理由要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院等情況,，我們堅決反對并歡迎群眾舉報,，將予以嚴(yán)肅處理,。

符合條件的新藥新技術(shù)可按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算

問：按病種付費(fèi)模式下,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)添置新設(shè)備或給患者使用價格高的新藥,，會不會產(chǎn)生成本壓力？醫(yī)務(wù)工作者看診過程中使用新藥新技術(shù)“花超了”,，績效收入會不會受影響,？

答：個別地區(qū)個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)這樣的問題，不是支付方式改革的初衷,。相反,，為支持臨床新技術(shù)應(yīng)用、保障重病患者得到充分治療,，支付方式改革中還引入了相關(guān)規(guī)則,，如符合條件的新藥新技術(shù)可不納入病種支付標(biāo)準(zhǔn)的“除外支付”規(guī)則，顯著高于病種平均費(fèi)用的重癥病例“特例單議”規(guī)則,，這些都可按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用結(jié)算,，請廣大參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員放心,。

醫(yī)療問題非常復(fù)雜,，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步也很快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實(shí)際不匹配,、落后于臨床發(fā)展的地方,。為此，國家醫(yī)保局正建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu),、醫(yī)務(wù)人員的意見收集機(jī)制和DRG/DIP分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制,，以醫(yī)務(wù)人員提出的意見建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對分組進(jìn)行動態(tài)化,、常態(tài)化的調(diào)整完善,，定期更新優(yōu)化版本，充分回應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴求,，確保醫(yī)保支付方式的科學(xué)性,、合理性。

來源：人民日報

編輯：陳娥

審核：劉寧芬 林珺