揭秘欺詐騙保典型案件查處背后故事

4月是全國打擊欺詐騙保宣傳月,，同時也是云南省打擊欺詐騙保專項行動月,。2017年以來,，昆明市開展嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行動,，3年共追回醫(yī)?；鸾?.27億元,。2019年通報查處的欺詐騙保典型案件中,，1件為近年來昆明市欺詐騙保涉案金額最高,，1件則為通過群眾成功舉報從而獲得全國醫(yī)保系統(tǒng)單筆舉報獎勵最高的案件。

這些案件是如何偵破的,？查處期間有哪些故事,？記者獨家采訪了昆明市醫(yī)療保障局，講述典型案件查處背后的全民力量,。

　　下鄉(xiāng)意外發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保案

“昆明一家醫(yī)院來村里義診了,，看病可以免費住院，還車接車送…… ”2019年6月4日,，祿勸縣一名醫(yī)保部門干部在下鄉(xiāng)時,，發(fā)現(xiàn)老鄉(xiāng)們在口口相傳一個“公益行動”。

因感覺事有蹊蹺,，該干部隨即給昆明市醫(yī)療保障局（下稱“昆明市醫(yī)保局”）下屬市醫(yī)療保險管理局副局長孫建才打了電話,。憑借多年查處欺詐騙保案件的工作經(jīng)驗，正在出差的孫建才,，立即安排工作人員調(diào)取了這家名為“昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院”的醫(yī)保數(shù)據(jù),。發(fā)現(xiàn)從2018年至2019年6月，僅祿勸縣便有1585名群眾到該醫(yī)院住院,，占該院住院人數(shù)比例的43%,。

數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)異常后，昆明市醫(yī)保局第一時間安排祿勸縣,，對縣上住過院的參保人進行走訪,，得到的反饋均為“大家都沒有自付一分錢，住院診斷都為‘慢性鼻竇炎’,，入院后都進行了鼻內(nèi)鏡手術(shù)”,。但據(jù)參保人稱，其所謂治療的手術(shù),，連麻醉都不打,，只是進行鼻子里噴藥等簡單操作,。

“調(diào)查后得知,，對方以‘助老助殘、聽力健康’的‘公益行動’為幌子,，向參保人宣傳可以免費住院,、免費接送，是一起典型的邀約住院欺詐騙保案件，情節(jié)十分惡劣,。”孫建才介紹,，正常情況下，慢性鼻竇炎手術(shù)治療屬于單病種結(jié)算的范疇,，每一例這種疾病治療,，醫(yī)保基金需要支付5546元,，參保人要支付1849元,，建檔立卡人通過政策補助自付部分為739.5元。但針對“患者”部分,，這家醫(yī)院卻沒有收取任何費用,，整個診療根據(jù)參保人的反映也可以看出，手術(shù)過程存在不完全真實的情況,。

6月17日,，昆明市醫(yī)保局安排各縣區(qū)，對全市涉案參保人員進行全盤調(diào)查走訪,。6月19日,，正式組成聯(lián)合調(diào)查組，進駐昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院進行徹查,，并委托第三方進行財務(wù)審計,。

在上千次詢問、339份筆錄和全面審計調(diào)查中,，昆明新康生耳鼻喉醫(yī)院涉嫌醫(yī)保違規(guī)金額達(dá)1478.56萬元,，住院人數(shù)2909人次。2019年10月15日,，昆明市醫(yī)保局正式與該院解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，處罰違規(guī)費用、扣保證金共1531.49萬元,。目前,，違規(guī)醫(yī)保費用已全部追回。

該案件成為近年來昆明打擊欺詐騙保行動中,，涉案金額最高的一個案件,。處理過程體現(xiàn)了昆明醫(yī)保迅速的執(zhí)行力，對醫(yī)療機構(gòu)也起到了較好的震懾力,。

　舉報獎勵5萬元為全國最高

作為一名資深的欺詐騙保案件查處工作專職人員,，孫建才坦言，該項工作一直面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn),，甚至在查處過程中會遇到利益誘惑,、言語恐嚇等,，但始終邪不勝正。目前昆明市專職查處欺詐騙保案件的工作人員有40余名,，但需要面對全市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)3676家（定點醫(yī)療機構(gòu)983家,、定點零售藥店2693家），這樣的監(jiān)管人員配比存在很大缺口,。

打擊欺詐騙保,、維護基金安全，應(yīng)該依靠全民力量,。為此,，昆明市積極探索，特別是去年以來,，暢通了群眾監(jiān)督舉報渠道,，設(shè)置舉報電話0871-63965526，落實好舉報獎勵制度,，充分調(diào)動全社會參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督的積極性,。去年成功破獲的一起案件，線索便來源于市民的舉報,。

接到群眾舉報,，2019年3月30日，西山區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合公安,、市場監(jiān)管部門,，在對一家名為“昆明愛伊商貿(mào)有限公司”的突擊檢查中，發(fā)現(xiàn)大量的醫(yī)?？?、特殊慢性病就診證等物件。這家公司并不是醫(yī)保定點機構(gòu),，僅售賣保健品,，為什么會有大量的醫(yī)保卡,？

經(jīng)調(diào)查,，這家公司通過組織參保人旅游、返現(xiàn),、贈送小家電,、發(fā)放保健品等“蠅頭小利”，收集,、利用參保人醫(yī)?？ā⒕驮\證,，到各定點醫(yī)院開取醫(yī)保藥品,，再倒賣給他人獲取非法利益,。其中大部分還是特殊疾病患者,。“特殊疾病患者因為門診可以享受住院待遇,，報銷金額更高，成為不法商家的目標(biāo)人群,。”孫建才說,。

在該公司一本“小賬本”中，記錄了每個參保人實際使用的藥品金額,，公司的盈利情況,、旅游支出等一目了然。經(jīng)進一步核查,，該案件共涉嫌詐騙醫(yī)?；鸺s500萬元，涉及參保人165人,。該案件將在不日正式宣判后,，進一步追回涉案金額。舉報該案件的市民,，得到了5萬元的現(xiàn)金獎勵,，為目前全國醫(yī)保系統(tǒng)中最高的獎勵金額。

　　醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法提上日程

昆明市醫(yī)保局黨組書記,、局長閆曉陵介紹，打擊欺詐騙保是一場持久戰(zhàn),。2017年以來,，昆明市加大了嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的查處力度，連續(xù)3年共查處違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)1533家,，查處違規(guī)參保人1070人次,，共計追回醫(yī)保基金及扣除服務(wù)質(zhì)量保證金近1.27億元,。

從當(dāng)前情況看,，欺詐騙保行為涉及的主體既有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店,，也有參保個人等,。同時，近年來,，騙保手段也呈現(xiàn)出幾個新特征：一是騙保手段花樣翻新,，騙保人員有完整的假病歷、假手續(xù),，隱蔽性較強,；二是醫(yī)患雙方達(dá)成“合謀”,，成了利益共同體，互相包庇,；三是部分患者法律意識淡薄,，往往并沒有意識到其行為違規(guī)違法；四是不排除高級別醫(yī)院涉案,，增加了案件查處的難度,。

隨著打擊的深度和廣度逐漸加強，預(yù)計昆明市今年的欺詐騙保案件發(fā)生率將明顯降低,。目前,，上海、天津等地已設(shè)立專門的醫(yī)保執(zhí)法機構(gòu),，對此,，昆明市尚在探索階段。昆明市醫(yī)保局將成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組,，進一步創(chuàng)新打擊欺詐騙保工作機制。

昆明市也一直不懈努力,，加強醫(yī)保法治建設(shè),。今年，昆明市醫(yī)保局將繼續(xù)推動《昆明市社會醫(yī)療保險監(jiān)督管理規(guī)定》的立法工作,，明確界定了定點醫(yī)療機構(gòu),、零售藥店和參保人的欺詐騙保行為及相應(yīng)處罰措施。該管理規(guī)定有望在今年頒布實施,，同時,，申請《社會醫(yī)療保險條例》地方性法規(guī)也作為今年的預(yù)備類項目，將行之有效的制度法制化,，確保昆明市醫(yī)保監(jiān)管有章可循,、有法可依。（記者 廖晶蓉）